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2026-08-06

| 什麼是「第三種痛」？

什麼是「第三種痛」？｜#博士生讀論文 #疼痛先醫腦
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很多慢性疼痛患者最常聽到的一句話是：
「檢查都正常，應該沒什麼問題吧？」
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但這篇 2024 年發表在 Annals of the Rheumatic Diseases 的文章，從 fibrositis、fibromyalgia 一路談到現在的 nociplastic pain，剛好告訴我們一件很重要的事：
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疼痛，不一定來自組織正在受傷。
有時候，是中樞神經系統把疼痛訊號「放大」了。
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以前 fibromyalgia 曾被稱為 fibrositis，字尾的 -itis 讓人以為是發炎。但後來醫學界慢慢發現，這類患者常常沒有明顯的全身發炎，也沒有足以解釋疼痛程度的組織破壞。
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所以，名字才從 fibrositis 改成 fibromyalgia。
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而到了 2017 年，IASP 正式承認第三種疼痛機轉：nociplastic pain。
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也就是說，除了：
① nociceptive pain：組織受傷或發炎造成的疼痛
② neuropathic pain：神經受損造成的疼痛
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還有第三種：
③ nociplastic pain：疼痛系統本身變得太敏感
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這不是「裝病」。
也不是「心理作用」。
而是中樞神經系統的疼痛處理方式改變了。
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文章提到，nociplastic pain 最典型的代表就是 fibromyalgia。這類患者常見的不是單點疼痛，而是比較廣泛的疼痛，並且常合併：
・疲倦
・睡不好
・記憶與專注困難
・情緒困擾
・對光、聲音、氣味特別敏感
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這一點非常關鍵。
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因為如果一個人不只對疼痛敏感，也對光線、聲音、氣味敏感，就代表問題不太可能只在肌肉、關節或韌帶，而是大腦的感覺處理系統整體變敏感了。
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就像音響不是只有某一首歌太大聲，而是整台擴大機的音量都被調高了。
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更有趣的是，這種 nociplastic pain 不只會單獨存在，也可能疊加在其他疾病上。
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例如 rheumatoid arthritis、osteoarthritis、慢性骨盆腔疼痛，甚至手術後疼痛，都可能同時有「周邊組織疼痛」和「中樞放大疼痛」兩種成分。
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這也是為什麼有些人明明發炎指數控制得不錯，關節也沒有那麼嚴重，但疼痛仍然很強烈。
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因為疼痛不只看關節，也要看大腦。
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文章中特別提醒：nociplastic pain 不應該被看成「有或沒有」的二分法，而應該看成一個連續光譜。
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有些人的疼痛主要是發炎或組織損傷；
有些人則是中樞敏感化佔比較高；
更多人是兩者混在一起。
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這對治療非常重要。
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如果疼痛主要來自組織發炎，抗發炎藥、DMARDs、biologics、手術或注射治療可能有效。
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但如果疼痛已經高度 nociplastic，單純一直追著局部組織打，效果就會變差。
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這篇文章也提到，nociplastic pain 對 NSAIDs 和 opioids 的反應通常比較差，opioids 甚至可能因為 opioid-induced hyperalgesia 讓疼痛更惡化。
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相對來說，可能比較有幫助的是中樞作用的藥物，例如：
・tricyclic antidepressants
・SNRI，如 duloxetine、milnacipran
・gabapentinoids，如 pregabalin、gabapentin
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但作者也強調，nociplastic pain 的治療核心，其實不是藥物，而是非藥物治療。
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尤其是兩件事：
第一，讓身體慢慢動起來。
第二，讓睡眠慢慢恢復。
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不是叫病人硬撐、忍耐、運動到爆，而是 start low, go slow。
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從很低的活動量開始，慢慢增加。走路、水中運動、yoga、tai chi、Qi Gong，都可能有幫助。
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睡眠也是關鍵，因為睡不好本身就會讓疼痛系統變敏感。睡眠衛教、CBT-I、適當藥物輔助，都可能是疼痛治療的一部分。
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所以，慢性疼痛的治療，不只是「哪裡痛就治哪裡」。
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有時候更重要的是問：
你的大腦是不是太累了？
你的睡眠是不是崩了？
你的疼痛系統是不是被壓力、創傷、感染、長期發炎或長期疼痛推到過度敏感？
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疼痛是真實的。
但疼痛的來源，不一定只在疼痛的地方。
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圖片說明：這篇文章的 Figure 3 很值得一看，它把 nociplastic pain 畫成一個「跨越一生的神經系統變化」。從基因、早期壓力、創傷、感染、慢性壓力，到睡眠障礙、情緒困擾、免疫活化，最後都可能影響大腦中的 default mode network、salience network、sensorimotor network，以及下行疼痛調控系統。
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換句話說，慢性疼痛不是單純「哪裡壞掉」，而是大腦、脊髓、免疫系統與自律神經一起改變了疼痛的音量旋鈕。當抑制疼痛的系統變弱、放大疼痛的系統變強，身體就會進入一種「更容易痛、痛更久、也更難關掉」的狀態。
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這張圖最重要的臨床意義是：治療 nociplastic pain 不能只盯著疼痛部位，也要同時處理睡眠、活動量、壓力、情緒、創傷經驗與中樞神經敏感化。因為我們真正要治療的，不只是疼痛的地方，而是整個疼痛系統。
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圖片和資料來源：Clauw, Daniel J. "From fibrositis to fibromyalgia to nociplastic pain: how rheumatology helped get us here and where do we go from here?." Annals of the rheumatic diseases 83.11 (2024): 1421-1427.
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